Лапароскопия желчного пузыря – малоинвазивная хирургическая процедура, которую выполняют с помощью лапароскопа. Впервые лапароскопическая холецистэктомия выполнена во Франции в 1987 г. Из 30 тыс. пациентов, подвергшихся удалению желчного пузыря по поводу острого холецистита, свыше 70% оперированы лапароскопически, а остальные – путем лапаротомии. В чем преимущества ЛХЭ? Насколько она безопасна? Сначала следует понять, как проводится это вмешательство.
Содержание
Принципы процедуры
Лапароскопия желчного пузыря выполняется с помощью эндоскопа сквозь небольшие отверстия в брюшной стенке. Бывает диагностической и лечебной. При билиарной патологии эти два понятия обычно рассматривают вместе: сначала проводят эндоскопическую оценку состояния органа и окружающих тканей, затем выполняют нужную медицинскую манипуляцию.
Основные инструменты для обеспечения лапароскопического доступа – эндоскоп и троакар. Эндоскоп – прибор для визуализации. Снабжен осветителем, системой видеокамер. Благодаря ему изображение проецируется на монитор в режиме реального времени. Врач проводит все манипуляции, ориентируясь на экран.
Эндоскопический инструментарий попадает с помощью троакара в брюшную полость. Он состоит острого стержня, помещенного в полую трубу. После прокола стенки живота стержень вынимают, оставляя трубку. Троакар снабжен системой клапанов, поэтому брюшная полость не контактирует с внешней средой.
Сквозь трубку вводят эндоскоп, хирургические инструменты. В среднем, устанавливают 3-4 троакара. Для удобства и безопасности брюшную полость расширяют с помощью подачи медицинского газа.
Коротко об органосохраняющих операциях
Иногда под лапароскопией желчного пузыря ошибочно подразумевают только холецистэктомию (удаление органа). Существуют и иные методы, например, лапароскопическая холецистолитотомия. При выполнении такого вмешательства удаляют только конкременты. Лапароскопия камней желчного пузыря используется, когда нельзя воспользоваться другими более предпочтительными способами лечения.
Аргумент, который пытаются привести пациенты в пользу органосохраняющей методики – отсутствие после нее постхолецистэктомического синдрома (послеоперационной дисфункции билиарной системы). Но в течение 5 лет у большей части прооперированных развивается рецидив ЖКБ, заканчивающийся холецистэктомией. При этом удалить орган могут уже не лапароскопически, а уже путем открытой операции.
Преимущества
Лапароскопическое удаление желчного пузыря не заменило полностью, но потеснило операции с лапаротомическим доступом. Плюсы ЛХЭ:
- Безопасность. Смертность составляет 8-16 человек на 10 тыс. пациентов. При открытом доступе эти цифры возрастают до 66-74.
- Малая травматичность. Инструменты вводят через несколько проколов, которые заживают быстрее широких разрезов.
- Меньшая выраженность болевого синдрома. Хотя некоторым людям может понадобиться прием анальгетиков в течение 2-3 дней после ЛХЭ, боль чаще незначительна.
- Быстрая реабилитация. Через 7 дней пациент работоспособен (с учетом небольших физических ограничений). Пациента могут выписать из стационара уже спустя 1-3 дня. При лапаротомии этот срок не менее 1-2 недель.
- Редкость интра- и послеоперационных осложнений. ЛХЭ не сопровождается потерей большого количества крови. При лапароскопии желчного пузыря практически не формируются грыжи, встречающиеся после лапаротомии. Образуется меньшее количество спаек.
Дополнительным аргументом в пользу лапароскопии можно считать постоянное совершенствование методики. Активно начинает использоваться доступ через один прокол. Он осуществляется в области пупка. Благодаря этому послеоперационные косметические дефекты становятся менее заметны.
Недостатки
Лапароскопическая холецистэктомия – метод эффективный, но не идеальный. Минусы операции:
- Не всегда осуществима. Во время лапароскопии в 5-25% случаев переходят на лапаротомический доступ. Основной причиной служат трудности в дифференцировке анатомических структур. Это часто происходит из-за врожденных аномалий развития, выраженного спаечного процесса.
- Технические сложности и связанные с ними осложнения. При лапароскопии чаще повреждают общий желчный проток, чем при лапаротомии (36-47 случаев на 10 тыс. пациентов). При открытой операции цифра меньше: 19-29 человек из 10 тыс. Несмотря на это, лапароскопическая холецистэктомия остается более безопасной, чем лапаротомическая.
Показания
Лапароскопическая холецистэктомия используется для лечения патологий билиарной системы. А именно:
- Острый холецистит. Выполняется срочная операция при осложнениях и состояниях, не поддающихся консервативному лечению. После перенесенного острого холецистита обсуждают целесообразность планового удаления желчного пузыря. Оптимальный срок – до 4-6 недель от купирования острого воспаления.
- Клинически выраженная ЖКБ. Показание к срочной ЛХЭ. У 69% людей, не подвергшихся оперативному вмешательству в течение 2 лет, рецидивировала билиарная колика.
- Бессимптомная ЖКБ. Показанием для холецистэктомии служит формирование крупных конкрементов от 2,5-3 см (могут возникнуть пролежни). ЛХЭ проводят при сочетании ЖКБ с гемолитической анемией (из-за активно распадающихся эритроцитов высвобождаются пигменты, участвующие в формировании конкрементов). Плановую ЛХЭ применяют на фоне ожидаемой продолжительности жизни свыше 20 лет.
- Холедохолитиаз (перекрытие желчных протоков конкрементами). Им страдают до 15% людей с ЖКБ. Холецистэктомию проводят после извлечения конкремента из обтурированного протока.
- «Фарфоровый» желчный пузырь. Кальцификация его стенок. В 20% случаев приводит к формированию злокачественных новообразований. Плановая ЛХЭ позволяет избежать этого.
- Холестероз желчного пузыря. Показания: отложение холестерина на фоне ЖКБ, либо отсутствие эффекта от консервативной терапии.
- Полипы желчного пузыря. Если образование до 10 мм, ведется УЗИ-наблюдение (каждые полгода). Удаляют полипы больше 1 см и на сосудистой ножке (потому что в 10-33% они приводят к раку).
- Дискинезия желчевыводящих путей. Целесообразность оперативного лечения остается предметом дискуссий. Но формально ДЖВП входит в список показаний к ЛХЭ.
- Атака билиарного панкреатита. При высокой вероятности рецидивов острого воспаления. ЛХЭ проводят после стихания проявлений панкреатита.
Противопоказания
ЛХЭ назначают не всем нуждающимся в удалении желчного пузыря. При необходимости ее могут заменить на открытую операцию. Ситуации, когда не используют лапароскопическую холецистэктомию:
- Выраженная сердечно-легочная недостаточность. Нагнетание медицинского газа приводит к поднятию диафрагмы и снижению ее подвижности. Это повышает нагрузку на организм даже на фоне искусственной вентиляции легких.
- Болезни свертывающей системы крови, не поддающиеся коррекции. Высок риск кровотечений. С ними легче справиться при лапаротомии.
- Злокачественные новообразования желчного пузыря. Обусловлено техническими сложностями. При лапаротомическом доступе проще удалить регионарные лимфоузлы вокруг пораженного участка.
Клинические рекомендации регулярно пересматриваются и изменяются. Совершенствование эндоскопической методики позволило уменьшить список ограничений. ЛХЭ больше не противопоказана: пожилым, беременным, после операций на брюшной полости, страдающим ожирением, лицам в с циррозом и ХОБЛ (за исключением тяжелых случаев). В конечном счете, ограничения определяется индивидуально хирургом и анестезиологом. Всегда ведется соотношение пользы и риска.
Какие обследования нужны?
Перед ЛХЭ обязательно выполняют предварительное обследование. Лабораторные и инструментальные методы диагностики:
- Коагулограмма;
- Группа крови и резус-фактор;
- Клинический анализ крови, мочи;
- Биохимический анализ крови, включая глюкозу;
- Анализ на сифилис, гепатиты;
- УЗИ;
- ЭКГ;
- ЭГДС;
- ФЛГ/рентген легких;
- Консультация терапевта;
- Колоноскопия (при необходимости).
Дополнительно могут быть выполнены: ЭРХПГ (рентгенконтрастная визуализация желчных протоков), МРТ, ЭУСГ (осмотр отделов ЖКТ эндоскопом с ультразвуковым сканером).
Перед ЛХЭ
Начинают подготовку к лапароскопии желчного пузыря за 2-3 суток. При необходимости за 2 дня назначают Эспумизан, чтобы уменьшить газообразование (1 таблетка ежедневно трехкратно). Последний прием пищи проводится вечером перед ЛХЭ, не позже 19.00. В день хирургического вмешательства нельзя есть и употреблять напитки.
Выполняют очистительные клизмы: первую накануне вечером, а вторую утром перед ЛХЭ. Утром перед вмешательством необходимо принять душ. Если нужно использовать какие-то лекарства, потребуется обсудить это с доктором. Предварительно проводят коррекцию сопутствующих заболеваний.
Как выполняется ЛХЭ?
Продолжительность варьирует от 20 минут до 2 часов. Процедура не вызывает боли, потому что все проводят под общей анестезией. Пациента подключают к аппарату ИВЛ. Ход операции при лапароскопической холецистэктомии:
- Наложение карбоксиперитонеума. Посредством иглы Вереша подают углекислый газ в брюшную полость.
- Введение троакаров. Обычно их 3-4. Через один из них вводят эндоскоп, а через остальные – хирургические инструменты для манипуляций.
- Непосредственно удаление органа. На пузырную артерию и пузырный проток накладывают титановые клипсы (аналог перевязки нитками). Эти участки пересекают, пузырь удаляют. Промывают область вмешательства. Орган выводят через троакар.
- Установка дренажа для обеспечения оттока скопившейся жидкости. Применяется не всегда.
- Наложение швов. Иногда обходятся фиксацией послеоперационными пластырями.
Реабилитация
Пациенты относительно быстро восстанавливаются после лапароскопии желчного пузыря. Как правило, в течение 2 часов они приходят в себя в палате интенсивной терапии. После улучшения самочувствия их переводят обратно в хирургическое отделение.
В первые 4-6 часов после ЛХЭ нельзя подниматься, пить. После этого разрешают только простую негазированную воду. Правила приема: по 1-2 глотка через 10-20 минут. В таком режиме пациент находится до утра следующего дня. В сумме выпить можно не больше 500 мл. Спустя 6 часов можно вставать, но медленно (риск потерять сознание из-за резкого снижения АД).
На следующий день можно передвигаться по палате, отделению. Разрешают жидкую пищу. А именно: каши на воде, нежирные супы. В первую неделю рекомендовано употребление картофельного пюре, отварного нежирного мяса, запеченных овощей и фруктов.
Важно! Улучшение самочувствия – это не повод для отказа от диеты. В течение 7 суток после ЛХЭ под полным запретом кофе, алкоголь, сладости, какао содержащие продукты, жирная еда, любые напитки с сахаром. Они могут увеличить желчеобразование и повысить нагрузку на еще не приспособившуюся билиарную систему.
Молодых здоровых людей могут отпустить на следующий день после лапароскопии желчного пузыря. В остальных неосложненных случаях госпитализация продолжается еще 2-е суток. В день выписки выдают листок временной нетрудоспособности. Стандартный срок – 3 дня. После окончания этого периода следует посетить хирурга в местной поликлинике.
Осложнения
После лапароскопии желчного пузыря могут появиться осложнения, но редкие. А именно:
- Инфекция в местах установки троакаров. В 1-2% случаев.
- Желчеистечение. У 1 из 200-300 человек.
- Повреждение желчевыводящих протоков.
- Перитонит, гематомы и абсцессы органов живота. 1 случай на 1000 ЛХЭ.
- Резидуальный холедохолитиаз. «Забытые», необнаруженные камни в желчных протоках.
- Постхолецистэктомический синдром. В настоящее время под ним подразумевают только дисфункцию сфинктера Одди.
Заключение
Лапароскопическая холецистэктомия – эффективный и безопасный метод оперативного лечения. Бояться его не стоит. Риск осложнений при отказе от ЛХЭ несоизмеримо выше, чем после ее выполнения. Залог успешной реабилитации – выполнение назначений врача, строгое следование диете и дозирование физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде.